Dr. Marco Benedetti
Cardiac SurgeryLa dissezione aortica di tipo A, con estensione all'aorta toraco-addominale, rappresenta una patologia molto grave. Le problematiche che determina in molte occasioni non si risolvono con la terapia chirurgica, essenzialmente diretta a prevenire la rottura in pericardio del tratto ascendente dell'arteria. Qualora la lacerazione intimale interessi l'arco aortico, l'esperienza chirurgica consiglia anche la sostituzione di quest'ultimo, ma la complessità dell'intervento ed il quadro anatomo-patologico di grave alterazione delle pareti vasali non consentono in genere ulteriori procedure sul resto dell'aorta toraco-addominale. Il pericolo però derivato dalla dissezione dell'aorta toracica discendente, che può comportare, soprattutto in persistenza di un falso lume perfuso, la dilatazione aneurismatica del vaso, ha indotto la ricerca di soluzioni preventive di questa. La possibilità odierna dello stenting endovascolare è apparsa come una soluzione sia profilattica che terapeutica. Si è riscorsi infatti anche allo stenting preventivo dell'aorta toracica discendente direttamente dall'incisione chirurgica dell'arco aortico, oppure per via percutanea. Persiste però un punto critico di questa soluzione che è rappresentato dalla necessità di un breve spazio di parete aortica integra a livello della porzione prossimale dello stent endovascolare, necessaria ad una applicazione soddisafacente dello stesso. Tale spazio, se può includere l'arteria succlavia di sinistra, non deve prevedere altre emergenze dei vasi epiaortici, pena la compromissione inaccettabile del flusso ematico cerebrale. Qualora l'intervento chirurgico preveda la sostituzione dell'arco aortico, tale spazio può essere rappresentato dalla porzione distale della protesi, a valle dell'ultima branca utilizzata per l'anastomosi ai tronchi epiaortici. La difficoltà dell'accesso chirurgico sternotomico però raramente consente di effettuare una anstomosi molto distale sull'aorta discendente e, soprattutto quando l'apparente integrità di quest'ultima non lo richiede, l'anstomosi distale della protesi viene effettuata subito a valle dell'arteria succlavia, o in qualche raro caso, anche a monte di quest'ultima. In entrambe le situazioni lo spazio a valle della emergenza della branca protesica per la carotide comune di sinistra è assai limitato, qualora si rispetti una collocazione anatomica della protesi sostitutiva dell'arco aortico. Un piccolo accorgimento, caratterizzato dalla scelta di utilizzo di una lunga porzione delle branche protesiche, fino a determinarne l'emergenza da quella che funzionalmente rappresenta la nuova aorta ascendente, ha consentito, nel caso illustrato, l'interposizione di un lungo tratto di protesi tra la branca per la carotide sinistra e la succlavia di sinistra. Questo spazio si è rivelato provvidenziale per l'impianto di uno stent endovascolare, resosi necessario dalla successiva dilatazione dell'aorta toracica discendente e che è stato effettuato con successo.
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Fig.: Esposizione del ramo marginale. E' evidente la completa lisi delle aderenze della sola porzione apicale del ventricolo sinistro. L'innesto venoso, già anastomizzato sull'arteria mammaria di sinistra, a sua volta già anastomizzata all'arteria discendente anteriore, è pronto per l'impianto.
Prevention of complications in coronary artery redoes procedures.
Coronary artery bypass graft reoperation is still a challenging procedure. Damage to heart structures and to previous functioning grafts may compromise the result of the operation. Prevention of complications has been accomplished in a high-risk patient by a strategy that included femoral cannulation for a short circulatory mechanical assistance and a beating heart surgical procedure. A 75 years old male patient had a coronary circulation that relied on two previous grafts, a left internal mammary on the anterior descending and a venous graft on a marginal branch, both stenosed. All the native coronary circulation was occluded shortly after the origin, as well as a previous graft on the right coronary artery. The surgical procedure that avoided dissection of the area including the old functioning grafts greatly reduced the risk of the operation. The new grafting of the anterior descending was performed, off pump, with the right internal mammary artery, which also received the implant on a Y mode of the venous graft for the marginal branch (the radial artery was also isolated at the wrist, but not used as being totally calcified). This second and last grafting was also performed on a beating heart but with the extracorporeal circulation support achieved through the cannulation of both femoral vessels. The excision of the pericardial adhesions, which was limited to the distal part of the anterior and lateral walls of the left ventricle, required, for exposure of the vessel to be grafted, an unusual compression of the heart and then the need for the extracorporeal circulation. Nothing could be done on the right coronary branches, as they were small and calcified.
Postoperative course was normal and the patient was discharged on the fifth postoperative day. The combination of extracorporeal support and beating heart technique greatly semplified the surgical procedure, preventing deadly complications, higly expected in the reported case because of his critical coronary circulation. The mastery of both techniques is very helpful in these situations.
Reintervento di chirurgia coronarica in un paziente maschio di 75 anni. La sua circolazione coronarica era interamente dipendente da un innesto di mammaria interna sinistra su discendente anteriore e di safena su marginale entrambi criticamente stenotici. Era presente, infatti, la chiusura della circolazione coronarica nativa prossimale e quella di un ulteriore innesto sulla coronaria destra. La tecnica operatoria consentiva di evitare la lisi delle aderenze causate dal vecchio intervento circostanti i precedenti innesti ancora funzionanti, limitando al minimo i rischi connessi a questa fase della procedura. La nuova rivascolarizzazione della discendente anteriore (distale alla precedente) era effettuata senza supporto circolatorio, a cuore battente, grazie all'innesto della mammaria interna di destra, sulla quale, a sua volta era innestato ad Y il tratto di safena per la rivascolarizzazione venosa (l'isolamento dell'arteria radiale al polso aveva dato esito alla scoperta di un vaso calcifico). La circolazione extracorporea d'assistenza, condotta per via femoro-femorale ed a cuore battente si rendeva invece necessaria per l'esecuzione del nuovo innesto venoso sulla parete laterale, che, data l'incompleta lisi delle aderenze, poteva essere effettuato solo grazie ad una particolare compressione del cuore. Niente poteva essere realizzato sui rami della coronaria destra, calcifici e sottili. Il decorso postoperatorio era regolare ed il paziente era dimesso in quinta giornata postoperatoria
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